ผอ.รพ.สต.ดงเค็ง หนุนแนวคิดแยกงบปฐมภูมิ ชี้ช่วยลดปัญหาเงินค้างท่อ เพิ่มอิสระบริหารบริการชุมชน

จากกรณีที่ นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ให้ ผอ.โรงพยาบาล เตรียมความพร้อมที่จะมีการแยก “งบปฐมภูมิ” โดยจะปรับให้แยก “งบปฐมภูมิ” ออกจากงบผู้ป่วยนอก (OP) และงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) อย่างชัดเจน เพื่อให้การจัดสรรงบเป็นไปตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562 และมุ่งเน้นผลลัพธ์ด้านสุขภาพมากกว่าการทำงานตามตัวชี้วัด (KPI) หรือแนวคิด “ทำแล้วค่อยไปสอยเงิน” นั้น

#เก็บตกจากวชิรวิทย์ สำรวจเสียงสะท้อนจาก ผอ.รพ.สต.ที่ถ่ายโอนไปแล้วบางพื้นที่พบว่า “เห็นด้วย” กับแนวทางดังกล่าว เพราะอาจช่วยแก้ปัญหาการบริหารงบประมาณที่ยังมีข้อจำกัด โดย “นางสุวลี ขุริลัง” ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดงเค็ง อำเภอหนองสองห้อง จังหวัดขอนแก่น บอกว่า แม้จังหวัดขอนแก่นจะถ่ายโอน รพ.สต. ไปสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ครบ 100% ตั้งแต่ปี 2566 แต่ในทางปฏิบัติ งบประมาณบางส่วนยังต้องบริหารผ่าน ”โรงพยาบาลชุมชน“ ซึ่งทำหน้าที่เป็นหน่วยแม่ข่าย ส่งผลให้เกิดความล่าช้าในการจัดสรรงบประมาณ หรือที่เรียกว่า “เงินค้างท่อ”

ในพื้นที่อำเภอหนองสองห้อง มี รพ.สต. จำนวน 13 แห่ง ที่ต้องทำงานร่วมกับโรงพยาบาลชุมชน โดยการแบ่งสัดส่วนงบ OP และ PP เป็นไปตามข้อตกลงระดับจังหวัด ภายใต้หลักเกณฑ์ของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และคณะกรรมการระดับพื้นที่ ซึ่งกำหนดสัดส่วนตามจำนวนประชากรและขนาดหน่วยบริการ (S, M, L)

อย่างไรก็ตาม ในช่วงปี 2566–2568 พบว่างบประมาณที่เกี่ยวข้องกับบริการปฐมภูมิและงานส่งเสริมสุขภาพมีแนวโน้มลดลงต่อเนื่อง โดยในภาพรวมระดับพื้นที่ งบ OP และ PP ลดลงประมาณปีละเกือบ 30 ล้านบาท ขณะเดียวกันเงินบางส่วนยังถูกโอนผ่านโรงพยาบาลก่อนจะส่งต่อมายัง รพ.สต. ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิไม่สามารถบริหารงบได้อย่างเต็มศักยภาพ 

◤ งบปฐมภูมิ–งบ PP ยังปะปน ทำบริหารยาก

ผอ.รพ.สต.ดงเค็ง อธิบายว่า งบปฐมภูมิและงบ PP มีบทบาทต่างกัน โดยงบปฐมภูมิครอบคลุมบริการผู้ป่วยนอก (OP) และการดูแลสุขภาพต่อเนื่องในชุมชน ขณะที่งบ PP ใช้สำหรับงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น การฝากครรภ์ การคัดกรองสุขภาพ และกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพในพื้นที่

แต่ในทางปฏิบัติ งบทั้งสองส่วนยังถูกบริหารร่วมกันผ่าน “หน่วยแม่ข่าย” โดยเฉพาะบริการที่ต้องพึ่งพาแพทย์ในโรงพยาบาล เช่น การฝากครรภ์ ซึ่งต้องขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาล ทำให้ต้องมีการแบ่งสัดส่วนงบระหว่างโรงพยาบาลและ รพ.สต. ตามข้อตกลงระดับจังหวัด แม้จะมีเกณฑ์กำหนดสัดส่วนไว้ แต่กระบวนการโอนเงินยังต้องผ่านโรงพยาบาลก่อน ส่งผลให้การใช้จ่ายไม่คล่องตัว

นอกจากนี้ สัดส่วนการแบ่งงบในแต่ละพื้นที่ยังไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน บางแห่งใช้สัดส่วน 80:20 หรือ 60:40 ทำให้การบริหารจัดการแตกต่างกัน และอาจกระทบต่อศักยภาพการจัดบริการของ รพ.สต. โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีประชากรน้อยหรือมีข้อจำกัดด้านบุคลากร

◤ เห็นด้วยแนวทางแยกงบ ช่วยเพิ่มอิสระหน่วยบริการปฐมภูมิ

นางสุวลีเห็นว่า หากมีการแยกงบปฐมภูมิออกจากงบ PP อย่างชัดเจน จะช่วยให้ รพ.สต. ซึ่งเป็นหน่วยบริการด่านหน้า สามารถบริหารจัดการทรัพยากรได้ตรงกับภารกิจมากขึ้น โดยเฉพาะงานส่งเสริมสุขภาพที่ต้องอาศัยความยืดหยุ่นในการทำงานร่วมกับชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

“หากหน่วยบริการปฐมภูมิได้รับงบโดยตรง ก็จะสามารถวางแผนบริการได้ดีขึ้น ไม่ต้องรอการจัดสรรผ่านโรงพยาบาลแม่ข่าย ซึ่งบางครั้งขึ้นอยู่กับข้อตกลงระดับพื้นที่ ทำให้แต่ละจังหวัดมีรูปแบบการแบ่งงบไม่เหมือนกัน” ผอ.รพ.สต.ดงเค็ง กล่าว

ทั้งนี้ แม้การถ่ายโอน รพ.สต. ไปสังกัด อปท. จะช่วยให้การทำงานร่วมกับท้องถิ่นมีความชัดเจนมากขึ้น แต่ยังมีข้อจำกัดด้านโครงสร้างระบบบริการ โดยเฉพาะเกณฑ์การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการที่ต้องอาศัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและบุคลากรตามมาตรฐาน ส่งผลให้ รพ.สต. ขนาดเล็กบางแห่งยังต้องพึ่งพาโรงพยาบาลในหลายด้าน

◤ มุ่งผลลัพธ์สุขภาพ ลดความซ้ำซ้อน “คน เงิน ของ”

แนวทางแยกงบปฐมภูมิและงบ PP ตามที่กระทรวงสาธารณสุขเสนอ ยังถูกคาดหวังว่าจะช่วยลดความไม่ชัดเจนในเรื่อง “คน เงิน ของ” หลังการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปสังกัดท้องถิ่น โดยเน้นการกำหนดภารกิจที่ชัดเจนว่าหน่วยบริการปฐมภูมิต้องดำเนินงานอะไรบ้าง และใช้งบประมาณเท่าใด ภายใต้กรอบของ พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562

ข้อเสนอให้กำหนดงบประมาณตามภารกิจและผลลัพธ์ด้านสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม ถูกมองว่าอาจช่วยให้การทำงานร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยบริการในพื้นที่ มีความชัดเจนมากขึ้น และทำให้การถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพเกิดประสิทธิภาพมากขึ้นในระยะต่อไป

◤ นักวิจัยระบบสุขภาพอธิบายหลักการ “แยกงบปฐมภูมิ” ชี้โครงสร้างเงินซับซ้อน ต้องกำหนดบทบาทหน่วยบริการให้ชัด

แหล่งข่าวด้านการวิจัยระบบสาธารณสุข อธิบายว่า แนวคิดการแยก “งบปฐมภูมิ” ออกจากงบผู้ป่วยนอก (OP) และงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) เป็นการจัดระบบงบประมาณให้สอดคล้องกับหลักการของระบบสุขภาพปฐมภูมิ แต่ในทางปฏิบัติ หน่วยบริการทุกระดับ ทั้งโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน และ รพ.สต. ต่างมีภารกิจด้านปฐมภูมิร่วมกัน… เพียงแต่ที่ผ่านมาโครงสร้างงบประมาณยังไม่ได้แยกบทบาทอย่างชัดเจน

แหล่งข่าวอธิบายว่า งบประมาณที่เกี่ยวข้องกับบริการปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีหลายก้อน ทั้งงบ OP งบ PP และงบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) รวมถึงงบที่จ่ายตามผลงาน (workload) ซึ่งในทางปฏิบัติหน่วยบริการมักต้องบริหารเงินจากหลายแหล่งพร้อมกัน นอกจากนี้ รพ.สต. ยังมีรายได้จากกองทุนสุขภาพระดับท้องถิ่น งบประมาณแผ่นดิน เงินบำรุง หรือเงินบริจาค ทำให้โครงสร้างการเงินมีความซับซ้อน

◤ งบ OP – PP – Capitation หลายก้อน ทำพฤติกรรม “เลือกทำกิจกรรมที่มีรายได้”

แหล่งข่าวระบุว่า ในระบบเดิม งบ PP ซึ่งเป็นงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค มักผูกกับตัวชี้วัด (KPI) ทำให้เกิดพฤติกรรมที่เรียกว่า “สอยเงิน” คือหน่วยบริการเลือกทำกิจกรรมที่สามารถเบิกงบได้ เช่น การคัดกรอง การฉีดวัคซีน หรือกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพบางประเภท เนื่องจากเป็นกิจกรรมที่มีรายได้ชัดเจน

ขณะเดียวกัน งบ OP ซึ่งเดิมรวมบริการปฐมภูมิไว้ด้วย มักถูกจัดสรรผ่านโรงพยาบาลแม่ข่าย โดยเฉพาะกรณีที่แพทย์ยังสังกัดโรงพยาบาลชุมชน แม้จะลงไปให้บริการที่ รพ.สต. เช่น การตรวจรักษา การเยี่ยมบ้าน หรือบริการ palliative care ต้นทุนค่าบริการอาจยังถูกบันทึกที่โรงพยาบาล ส่งผลให้การจัดสรรงบไม่สะท้อนภาระงานที่เกิดขึ้นในหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหมด

◤ การแยกงบปฐมภูมิ ช่วยกำหนดว่า “งานอยู่ที่ไหน เงินควรอยู่ที่นั่น”

ในเชิงหลักการ การแยกงบปฐมภูมิออกมาให้ชัดเจน จะช่วยกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยบริการได้ชัดขึ้น โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีการถ่ายโอน รพ.สต. ไปสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เนื่องจากในปัจจุบันการจัดสรรงบยังต้องอาศัยข้อตกลงระดับจังหวัด เช่น การแบ่งสัดส่วน 60:40 หรือ 80:20 ระหว่างโรงพยาบาลและ รพ.สต.

แหล่งข่าวยกตัวอย่างว่า หากแพทย์จากโรงพยาบาลชุมชนไปให้บริการตรวจรักษาที่ รพ.สต. คำถามสำคัญคือ งบ OP ควรถูกนับเป็นต้นทุนของโรงพยาบาล หรือควรสะท้อนเป็นงบของหน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นสถานที่ให้บริการจริง ซึ่งแต่ละพื้นที่อาจมีข้อตกลงต่างกัน ทำให้รูปแบบการจัดสรรงบไม่เหมือนกันทั่วประเทศ

◤ ชี้ความท้าทายหลังถ่ายโอน รพ.สต. บางพื้นที่กระทบรายได้ รพ.แม่ข่าย

แหล่งข่าวระบุว่า ก่อนการถ่ายโอน รพ.สต. งบประมาณจำนวนมากถูกบริหารผ่านโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งทำหน้าที่ดูแลเครือข่ายบริการปฐมภูมิ โดยโรงพยาบาลจะจัดสรรทรัพยากรในรูปแบบวัสดุอุปกรณ์ เวชภัณฑ์ หรือสนับสนุนบุคลากรให้กับ รพ.สต.

แต่เมื่อมีการถ่ายโอนงบประมาณไปยัง รพ.สต. โดยตรงในบางพื้นที่ ส่งผลให้โรงพยาบาลชุมชนสูญเสียความยืดหยุ่นในการบริหารงบเครือข่าย และอาจกระทบสมดุลทางการเงิน โดยเฉพาะในจังหวัดที่มีการถ่ายโอนจำนวนมาก ทำให้เกิดความพยายามออกแบบโมเดลจัดสรรงบใหม่ เพื่อให้ทั้งโรงพยาบาลและ รพ.สต. สามารถดำเนินภารกิจได้ต่อเนื่อง

◤ หลักการสำคัญ คือจัดงบตามภารกิจ ไม่ใช่ตามหน่วยงาน

แหล่งข่าวย้ำว่า แนวคิดแยกงบปฐมภูมิไม่ใช่การตัดงบของหน่วยบริการใดหน่วยบริการหนึ่ง แต่เป็นการพยายามกำหนดให้ “เงินตามงาน” มากขึ้น โดยต้องพิจารณาว่าแต่ละกิจกรรมเกิดขึ้นที่หน่วยบริการใด และหน่วยงานใดรับผิดชอบต้นทุนจริง

ทั้งนี้ ในทางปฏิบัติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มักเปิดโอกาสให้ระดับจังหวัดหรือเครือข่ายบริการกำหนดรูปแบบการจัดสรรร่วมกัน ทำให้เกิดความหลากหลายของโมเดล เช่น บางพื้นที่ให้เงินผ่าน CUP (หน่วยบริการประจำ) ที่อยู่ในโรงพยาบาลชุมชน ขณะที่บางพื้นที่จัดสรรตรงไปยังหน่วยบริการปฐมภูมิ

อย่างไรก็ตาม การแยกงบปฐมภูมิออกจาก OP และ PP ให้ชัดเจน อาจช่วยให้เห็นโครงสร้างต้นทุนบริการสุขภาพระดับชุมชนได้ชัดขึ้น และเป็นฐานสำคัญในการกำหนดบทบาทการทำงานร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิในระยะต่อไป.

#นักข่าวสาธารณสุข #เก็บตกจากวชิรวิทย์ #ThaiPBS