เปิดช่องว่างต้นทุนรักษา! รพ.มหาวิทยาลัย 30,000–34,000 บาท/AdjRW ขณะที่ รพ.สธ. 13,000 บาท/AdjRW

 “ยิ่งซับซ้อน ยิ่งแพง” โรงเรียนแพทย์แบกรับเคสหนักสุดทำ AdjRW สูงกว่า โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ถึง 2.5 เท่า ชี้ระบบเหมาจ่ายรายหัว “ไม่เท่ากันในความเป็นจริง” หลังหักเงินเดือน ทำบางแห่งขาดทุนสะสม  

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เปิดเผยบนเวทีเสวนา “เจาะลึกต้นทุน รพ.ไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ ความแตกต่างและทางออก” ในหัวข้อ “บริหารความต่างต้นทุน รพ. ให้ระบบสุขภาพไปต่อได้” ซึ่งจัดโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เมื่อวันที่ เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 69 ว่าระบบเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพมีการปรับเปลี่ยนต่อเนื่องจากข้อเสนอแนะของหน่วยบริการ โดยเดิมใช้อัตราเดียว ก่อนแยกโครงสร้างงบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในเพื่อให้สะท้อนต้นทุนบริการมากขึ้น

อัตราเหมาจ่ายรายหัวเริ่มต้นประมาณ 1,206 บาทต่อคนต่อปี และปรับเพิ่มเฉลี่ยปีละกว่า 10% แต่ในทางปฏิบัติ การรวมค่าเงินเดือนบุคลากรเข้าไปในงบเหมาจ่าย ส่งผลให้บางโรงพยาบาลมีงบไม่เพียงพอ และเกิดภาวะขาดทุนตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นระบบ โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐที่โครงสร้างเงินเดือนแตกต่างจากโรงพยาบาลในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

ช่วงหนึ่งหน่วยบริการเคยสะท้อนว่า ภาครัฐสนับสนุนงบเงินเดือนแตกต่างกันถึง 50–60% ก่อนจะมีการปรับสัดส่วนลงเหลือประมาณ 17%และทยอยเพิ่มเป็นมากกว่า 20% ในเวลาต่อมา เพื่อให้สอดคล้องกับต้นทุนแรงงานที่เพิ่มขึ้น

◤ ตัวคูณความซับซ้อนหายไป ทำโรงพยาบาลศักยภาพสูงรับภาระต้นทุนมากขึ้น

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ อธิบายว่า ในช่วงเริ่มต้นระบบ มีการใช้ “ตัวคูณ” เพื่อสะท้อนระดับศักยภาพของโรงพยาบาล เช่น 1.2, 1.4 และ 1.6 สำหรับโรงพยาบาลที่รักษาโรคซับซ้อนหรือเป็นโรงเรียนแพทย์

อย่างไรก็ตาม ภายหลังมีการปรับนโยบาย โดยใช้ฐานอัตราเดียวกันตามค่า Adjusted Relative Weight (RW) สำหรับทุกระดับโรงพยาบาล ภายใต้แนวคิดว่า หากผลลัพธ์การรักษาเหมือนกัน ต้นทุนไม่ควรแตกต่างมาก ส่งผลให้โรงพยาบาลตติยภูมิที่ดูแลผู้ป่วยซับซ้อน ต้องบริหารต้นทุนภายใต้โครงสร้างอัตราจ่ายเดียวกับโรงพยาบาลระดับรองลงมา

◤ งานวิจัยชี้ “ราคาชาร์จต่ำกว่าต้นทุนจริง” เกือบทุกแห่ง

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า การศึกษาต้นทุนโรงพยาบาลไม่ใช่เรื่องใหม่ โดยช่วงปี 2552–2553 กลุ่มโรงเรียนแพทย์ได้ร่วมกันวิเคราะห์ต้นทุนอย่างต่อเนื่องทุก 3 เดือน เพื่อหาแนวทางเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ

ในช่วงนั้น มีการหารือกับรัฐบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ใช้ข้อมูล “ต้นทุนจริง” แทน “ราคาชาร์จ” ซึ่งมักต่ำกว่าต้นทุน โดยเฉพาะเมื่อโครงสร้างราคาค่าบริการบางรายการอ้างอิงอัตราที่กำหนดไว้นานแล้ว

ยกตัวอย่าง ค่าบริการพยาบาล ที่กำหนดไว้ประมาณ 300 บาทต่อวันตั้งแต่ปี 2547 ซึ่งยังแทบไม่เปลี่ยนแปลง แม้ต้นทุนแรงงานจริงจะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 1,000 บาทต่อวัน สะท้อนช่องว่างระหว่างราคาที่เรียกเก็บกับต้นทุนที่แท้จริง

◤ วิเคราะห์ต้นทุนเชิงลึก พบความต่างชัดระหว่างโรงเรียนแพทย์กับโรงพยาบาลศูนย์

การศึกษาต้นทุนด้วยวิธี micro-costing โดยความร่วมมือของหน่วยงานวิจัย พบว่า โรงเรียนแพทย์มีต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ

ตัวอย่างข้อมูลเปรียบเทียบพบว่า

โครงสร้างบริการ

• โรงเรียนแพทย์มีขนาด 700–2,000 เตียง

• บุคลากร 4–10 คนต่อเตียง

• ผู้ป่วยนอกมากกว่า 1–2 ล้านครั้งต่อปี

• ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ย 3–4 สะท้อนความซับซ้อนของโรค

• ผู้ป่วยในมีวันนอนเฉลี่ย 6–8 วัน

ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์

• ขนาด 500–1,000 เตียง

• CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2

• วันนอนเฉลี่ยประมาณ 5 วัน

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อครั้งของผู้ป่วยนอกในโรงเรียนแพทย์อยู่ที่ประมาณ 2,800 บาทต่อครั้ง และผู้ป่วยมักกลับมาติดตามการรักษาเฉลี่ย 4 ครั้งต่อปี รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 10,000 บาทต่อคนต่อปี

ส่วนผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อการนอนโรงพยาบาลประมาณ 30,000–34,000 บาทต่อครั้ง

◤ ต้นทุนรักษาโรคซับซ้อนสูงกว่า 2–4 เท่า โดยเฉพาะโรคมะเร็ง

ข้อมูลที่ นพ.ณรงค์ฤทธิ์ นำเสนอในเวที 

• โรงเรียนแพทย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 3–4

• โรงพยาบาลศูนย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2

• ต้นทุนต่อ AdjRW ของโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ประมาณ 2–4 เท่า ในบางกลุ่มโรค (เช่น มะเร็ง)

เมื่อแปลง AdjRW เป็น “ต้นทุนต่อหน่วย” (บาทต่อ AdjRW) จะเห็นความต่างชัดระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย กับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 

-โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (โรงเรียนแพทย์)

• ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 30,000 – 34,000 บาท ต่อ AdjRW

• ในบางกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น มะเร็ง ต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ ประมาณ 2.6 – 4.7 เท่า

-โรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไป (สังกัด สธ.)

• ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 15,000 บาท ต่อ AdjRW

• ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ยประมาณ 1.5 – 2

ข้อมูลเปรียบเทียบต้นทุนรายโรคพบว่า โรงเรียนแพทย์มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์หลายเท่า โดยเฉพาะกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น

• มะเร็งปอด ต้นทุนสูงกว่าเฉลี่ยประมาณ 4.7 เท่า

• มะเร็งลำไส้ใหญ่ สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า

• มะเร็งเต้านม สูงกว่าประมาณ 3 เท่า

ความแตกต่างดังกล่าวสะท้อนการใช้เทคโนโลยีขั้นสูง ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อนมากกว่า

◤ ปัจจัยหลักที่ทำให้ต้นทุนต่าง คือ “ความซับซ้อนผู้ป่วย” ไม่ใช่แค่ภารกิจสอน

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า ปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ต้นทุนโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลระดับอื่น คือความซับซ้อนของผู้ป่วย เนื่องจากโรงเรียนแพทย์ทำหน้าที่เป็นหน่วยรับส่งต่อขั้นสุดท้าย

ผู้ป่วยจำนวนมากผ่านการรักษาจากโรงพยาบาลปฐมภูมิและทุติยภูมิแล้ว ก่อนถูกส่งต่อมายังโรงพยาบาลตติยภูมิเมื่อจำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงหรือการรักษาที่ซับซ้อน

หลายกรณีไม่สามารถใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติได้ ต้องใช้ยานวัตกรรมหรือการรักษาเฉพาะทาง ส่งผลให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นในทุกหมวด ทั้งค่ายา ค่าอุปกรณ์ และค่าบริการทางการแพทย์

◤ ชี้ความต่างต้นทุนเป็นเรื่องโครงสร้างระบบ ไม่ใช่ประสิทธิภาพหน่วยบริการ

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ สรุปว่า ความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลแต่ละระดับ เป็นผลจากบทบาทในระบบบริการสุขภาพ

• โรงพยาบาลชุมชน ดูแลโรคทั่วไป ต้นทุนต่ำกว่า

• โรงพยาบาลศูนย์ ดูแลโรคซับซ้อนระดับกลาง

• โรงเรียนแพทย์ ดูแลผู้ป่วยซับซ้อนสูง ใช้เทคโนโลยีขั้นสูง

ดังนั้น การออกแบบระบบการจ่ายเงินจำเป็นต้องสะท้อนความแตกต่างด้านศักยภาพและภารกิจของหน่วยบริการ เพื่อให้ระบบสุขภาพสามารถเดินหน้าต่อได้อย่างยั่งยืน ทั้งในด้านคุณภาพบริการและเสถียรภาพทางการเงินของโรงพยาบาล