สปสช. เล็งใช้ข้อมูลต้นทุนจริงต่อรองงบ “OP-IP”

 ยอมรับอัตราจ่าย 8,350 บาทใช้มาหลายปี เตรียมตั้งต้น 10,000 บาทปี 70 เน้นคุมความเหมาะสมการนอน รพ. ลดแรงกดดันงบกองทุน

เก็บตกจากเวที “เจาะลึกต้นทุน รพ.ไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ ความแตกต่างและทางออก”  เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 69 ที่ผ่านมา  นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)สะท้อนบทบาทของ สปสช. ในฐานะหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลต้นทุนบริการสุขภาพ เพื่อเจรจางบประมาณกับภาครัฐ (สำนักงบประมาณฯ) พร้อมยอมรับความท้าทายจากความแตกต่างของต้นทุนโรงพยาบาลแต่ละระดับ

นพ.วีระพันธ์ บอกว่า การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลต้นทุนจริงของหน่วยบริการ เพื่อใช้เป็นหลักฐานประกอบการเจรจากับสำนักงบประมาณ โดยเฉพาะต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OP) และผู้ป่วยใน (IP) ซึ่งมีโครงสร้างการคำนวณแตกต่างกัน

◤ ใช้หลัก “P x Q” คำนวณต้นทุน OP จากข้อมูลสำรวจหน่วยบริการ

รองเลขาธิการ สปสช. อธิบายว่า การคำนวณต้นทุนผู้ป่วยนอก (OP) ใช้หลักการพื้นฐาน “ราคา (Price) คูณ ปริมาณบริการ (Quantity)” หรือ P x Q โดยอาศัยข้อมูลสำรวจต้นทุนจากหน่วยบริการในระดับต่าง ๆ ตั้งแต่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปจนถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่

อย่างไรก็ตาม การรวบรวมข้อมูลต้นทุนยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะข้อมูลจากโรงเรียนแพทย์ ซึ่งมีโครงสร้างต้นทุนซับซ้อนและแตกต่างจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เมื่อรวบรวมข้อมูลแล้วจึงนำมาหาค่าเฉลี่ยเพื่อใช้เป็นฐานอ้างอิงในการกำหนดอัตราจ่าย

◤ IP ใช้ระบบ DRG อิงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) แนวโน้มต้นทุนเพิ่มหลังโควิด

สำหรับบริการผู้ป่วยใน (IP) ใช้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) โดยอิงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW) เพื่อสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา

นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. ใช้ข้อมูลแนวโน้ม RW ต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี 2562 แต่สถานการณ์โควิด-19 ทำให้โครงสร้างต้นทุนเบี่ยงเบน ส่งผลให้ RW เพิ่มขึ้นจากหลายปัจจัย เช่น

• จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

• ความซับซ้อนของโรค

• แนวทางการลงรหัสโรค (coding)

ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อค่าใช้จ่ายรวมของกองทุน และทำให้ต้องปรับวิธีคำนวณเพื่อให้สะท้อนต้นทุนจริงมากขึ้น

◤ ยอมรับอัตราจ่าย 8,350 บาทใช้มานาน เตรียมตั้งต้น 10,000 บาทปี  70

รองเลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า อัตราจ่ายเฉลี่ยต่อหน่วยบริการผู้ป่วยในที่ประมาณ 8,350 บาท ถูกใช้ต่อเนื่องมาหลายปี แม้ต้นทุนจริงอาจสูงกว่านั้น

โดยเบื้องต้นมีการหารือว่าปีงบประมาณ 2570 อาจตั้งค่าอัตราฐานไว้ที่ประมาณ 10,000 บาท ขณะที่ข้อมูลศึกษา เสนอว่าต้นทุนอาจสูงถึง 13,000 - 15,000 บาท

อย่างไรก็ตาม ระดับอัตราจ่ายสุดท้ายยังขึ้นอยู่กับแนวโน้ม RW และกรอบงบประมาณรวม ซึ่งหากจำนวนผู้ป่วยหรือความซับซ้อนเพิ่มขึ้น เงินที่จ่ายต่อเคสอาจลดลงตามกลไกเฉลี่ย

◤ สปสช.-สธ. ร่วมคุมความเหมาะสมการ Admit ลดแรงจูงใจใช้ IP เกินจำเป็น

นพ.วีระพันธ์ กล่าวถึงการทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อลดผลกระทบทางการเงินต่อโรงพยาบาล โดยพยายามควบคุมการใช้บริการผู้ป่วยในให้เหมาะสม

ยกตัวอย่างกรณีโรคบางประเภทที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ถูกปรับเป็นผู้ป่วยใน (Admit) เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับงบเพิ่มจากระบบ DRG ซึ่งอาจทำให้ค่าใช้จ่ายกองทุนเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น

นอกจากนี้ ยังพบรูปแบบการนอนโรงพยาบาลที่เกินช่วงเวลาที่ได้คะแนน RW สูงสุด เช่น โรคไส้ติ่งอักเสบที่มักได้คะแนนสูงสุดในช่วง 3–5 วัน หากนอนนานกว่านั้น ต้นทุนโรงพยาบาลเพิ่ม แต่รายรับไม่เพิ่ม

อีกประเด็นที่พบคือการ Admit ซ้ำในผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางกลุ่ม ซึ่งอาจมีการจำหน่ายผู้ป่วยแล้วกลับมานอนใหม่ในระยะเวลาใกล้เคียง ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายระบบเพิ่มขึ้น

สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขจึงพยายามกำกับการใช้บริการให้เหมาะสม รวมถึงควบคุมการใช้เทคโนโลยีหรือหัตถการราคาสูง เช่น หัตถการด้านหัวใจ ข้อเข่า และต้อกระจก เพื่อรักษาสมดุลของกองทุน

◤ ปมข้อมูลเงินเดือน ทำให้คำนวณต้นทุนต่างกันระหว่างสังกัด

อีกข้อจำกัดสำคัญคือข้อมูลเงินเดือนบุคลากร ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของต้นทุนบริการ

นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. มีข้อมูลเงินเดือนบุคลากรในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขค่อนข้างชัดเจน แต่ในส่วนของโรงเรียนแพทย์หรือหน่วยบริการสังกัดมหาวิทยาลัย ยังไม่มีรายละเอียดโครงสร้างเงินเดือนในแต่ละหน่วยงาน ทำให้การคำนวณต้นทุนมีความคลาดเคลื่อน

ปัจจุบันมีการใช้วิธีประมาณสัดส่วนหักเงินเดือน เช่น ประมาณ 20% สำหรับบางหน่วยบริการ แต่ยังต้องหารือเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่แม่นยำมากขึ้น

◤ ชี้ต้นทุนโรงเรียนแพทย์สูงกว่า รพ.ชุมชน แต่ระบบจ่ายต้องคำนึงความเท่าเทียม

ประเด็นสำคัญที่ถูกหยิบยกในเวที คือความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลระดับต่าง ๆ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ที่มีต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลชุมชน

นพ.วีระพันธ์ เปรียบเทียบให้เห็นภาพว่า แม้บริการรักษาจะเป็นประเภทเดียวกัน แต่ต้นทุนอาจแตกต่างกันตามศักยภาพและทรัพยากรของหน่วยบริการ

อย่างไรก็ตาม การออกแบบระบบจ่ายต้องคำนึงถึงความเท่าเทียมของประชาชนทั้งประเทศ หากจ่ายต่างกันมาก อาจทำให้เกิดข้อถกเถียงเรื่องความเป็นธรรม

◤ เสนอใช้กลไกงบ Hardship ช่วยโรงพยาบาลพื้นที่พิเศษ

รองเลขาธิการ สปสช. ระบุว่า ในบางกรณี ความแตกต่างของต้นทุนอาจได้รับการชดเชยผ่านกลไกอื่น เช่น งบสนับสนุนพื้นที่พิเศษ (Hardship) ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งใช้ช่วยโรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกล ชายแดน หรือพื้นที่ขาดแคลนบุคลากร

กลไกดังกล่าวช่วยลดความเหลื่อมล้ำด้านต้นทุน โดยไม่จำเป็นต้องปรับอัตราจ่าย DRG ให้แตกต่างกันทั้งหมด

◤ ย้ำพร้อมพิจารณาปรับระบบจ่าย หากมีข้อมูลต้นทุนชัดเจน

นพ.วีระพันธ์ กล่าวทิ้งท้ายว่า สปสช. พร้อมพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย หากมีข้อมูลต้นทุนที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน โดยต้องสร้างสมดุลระหว่างความเป็นธรรมต่อประชาชน ความอยู่รอดของหน่วยบริการ และความยั่งยืนของกองทุนหลักประกันสุขภาพ

“ถ้ามีข้อมูลที่ชัดเจนและทุกฝ่ายยอมรับ สปสช. ก็ไม่มีปัญหาในการพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย เพียงแต่ต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อทั้งระบบ” นพ.วีระพันธ์ กล่าว

#นักข่าวสาธารณสุข #เก็บตกจากวชิรวิทย์ #ThaiPBS