เครือข่ายโรงเรียนแพทย์ค้านใช้ Point System จ่ายค่ารักษา OP Refer กทม.

ชี้ รพ.รับภาระฝ่ายเดียว เตือนหากไร้ข้อยุติอาจฟ้องศาล 

“นพ.เพชร” อธิบายโครงสร้าง OP Refer (ส่งต่อผู้ป่วยนอก) กทม. คลินิกรับ 800 บาทแรก ส่วนเกินใช้วิธีลงขัน เผยงบฯค้างจ่ายหลายร้อยล้าน แต่เงินเหลือไม่พอจ่ายเต็ม ขณะที่โรงพยาบาล รักษาไปแล้ว แต่ถูกลดจ่ายย้อนหลัง 

ย้ำรพ.เป็น “เจ้าหนี้” ของ สปสช. ไม่ใช่คลินิก เปรียบ สปสช.เหมือนแพลตฟอร์ม “ทำโปรโมชัน แต่ไม่ร่วมรับภาระ” ชี้ สปสช.รู้ก่อนว่าเงินไม่พอ แต่ไม่มีมาตรการรองรับ เสนอ วางเกณฑ์ส่งต่อผู้ป่วย กำหนด Service Level ให้ชัด 

วันนี้ (13 พ.ค. 69) นพ.เพชร อลิสานันท์ ผู้ช่วยผู้อำนวยการ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ด้านการเงิน ให้สัมภาษณ์ #เก็บตกจากวชิรวิทย์  ถึงกรณีเครือข่ายโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย หรือ UHOSNET คัดค้านมติการประชุมคณะทำงานจัดทำข้อเสนอหลักเกณฑ์การบริหารงบผู้ป่วยนอก (OP) กรุงเทพมหานคร ของ CFO กทม. และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 13 เมื่อวันที่ 9 เม.ย. 2569 ให้ใช้ระบบ “Point System” คำนวณจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยนอกส่งต่อ หรือ OP Refer ในปีงบประมาณ 2568 ว่า ล่าสุดมีการหารือร่วมกับฝ่ายบริหารของ สปสช. แล้ว แต่ยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน

นพ.เพชร กล่าวว่า สิ่งที่โรงพยาบาลต้องการคำตอบสำคัญที่สุด คือ สปสช.ต้องยอมรับก่อนว่า งบประมาณกอง OP Refer (ส่งต่อผู้ป่วยนอก) ไม่เพียงพอจริง และการใช้ Point System ในครั้งนี้ ไม่ใช่ข้อตกลงเดิมของหน่วยบริการ

“จริง ๆ แล้วคำว่า Point System ฟังดูเหมือนเป็นศัพท์เทคนิค แต่สาระสำคัญคือ เงินไม่พอ จึงจะจ่ายให้โรงพยาบาลได้เท่าที่เหลืออยู่” นพ.เพชร กล่าว

◤ ชี้งบค้างจ่ายหลายร้อยล้าน แต่เงินเหลือไม่พอจ่ายเต็ม

นพ.เพชร ระบุว่า จากข้อมูลที่หารือกัน สปสช.เองเป็นฝ่ายแจ้งว่า ยังมียอดค่าใช้จ่ายที่เคลียร์ไม่ได้ประมาณ 360 ล้านบาท (ในปีงบประมาณ​2568) ขณะที่เงินคงเหลือในกองมีไม่เพียงพอ จึงมีแนวคิดลดการจ่ายลงประมาณ 20% หรือทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินจริงเพียงราว 79-88% ของค่ารักษาที่ให้บริการไปแล้ว

“ก็คือเงินเหลือเท่าไหร่ก็จ่ายเท่านั้น ซึ่งก็คือระบบ Point System นั่นเอง” เขากล่าว

อย่างไรก็ตาม เขาย้ำว่าระบบ Point System ถูกใช้ในกรณีงบปลายปิดของบางกองทุน แต่สำหรับกอง OP Refer กรุงเทพมหานคร ไม่เคยมีข้อตกลงกันมาก่อนว่าจะใช้วิธีนี้

◤ อธิบายโครงสร้าง OP Refer กทม. “คลินิกรับ 800 บาทแรก ส่วนเกินใช้วิธีลงขัน”

นพ.เพชร อธิบายว่า ระบบส่งต่อผู้ป่วยนอกในกรุงเทพฯ เดิมตกลงกันว่า ค่ารักษา 800 บาทแรก คลินิกปฐมภูมิเป็นผู้รับผิดชอบ ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกินจากนั้น จะใช้ระบบ “ลงขัน” ระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่นและศูนย์บริการสาธารณสุข โดย สปสช. เขต 13 เป็นผู้บริหารกองกลาง หรือ Clearing House

สปสช.จะหักเงินรายหัวของคลินิกไว้ล่วงหน้า ประมาณ 300-360 บาท เพื่อเฉลี่ยความเสี่ยงของคลินิกขนาดเล็กที่อาจเจอผู้ป่วยโรคซับซ้อนต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลขนาดใหญ่

“คลินิกที่โชคร้ายเจอผู้ป่วยโรคหนัก ค่าใช้จ่ายอาจสูงมาก ระบบนี้จึงออกแบบมาเพื่อแชร์ความเสี่ยงกันเองในกลุ่มปฐมภูมิ” เขากล่าว

แต่เมื่อค่าใช้จ่ายจริงสูงกว่าที่คาด กองกลางดังกล่าวเงินไม่เพียงพอ ส่งผลให้ภาระเริ่มตกไปอยู่ที่โรงพยาบาลรับส่งต่อ 

◤ โรงพยาบาลชี้ “รักษาไปแล้ว แต่ถูกลดจ่ายย้อนหลัง”

นพ.เพชร กล่าวว่า ปัญหาสำคัญคือ โรงพยาบาลให้บริการผู้ป่วยไปแล้วโดยไม่เคยรับรู้มาก่อนว่าจะมีการเปลี่ยนวิธีจ่ายเงินย้อนหลังเป็น Point System

“ตอนรักษา ไม่มีใครรู้เลยว่าจะถูกคิดเป็นพอยต์ทีหลัง โรงพยาบาลก็ให้บริการตามปกติ เพราะคนไข้จะป่วยต้นปีงบประมาณ หรือปลายปีงบประมาณ โรงพยาบาลเลือกไม่ได้” เขากล่าว

พร้อมระบุว่า หากสุดท้ายมีการจ่ายเพียง 80% จริง เท่ากับโรงพยาบาลเป็นฝ่ายรับภาระฝ่ายเดียว ทั้งที่ต้นทุนจริง เช่น ค่ายา ค่าไฟ ค่าบุคลากร หรือค่าบริหารจัดการ ล้วนต้องจ่ายเต็มจำนวน

“โรงพยาบาลจ่ายค่าไฟเป็นพอยต์ไม่ได้ จ่ายเงินเดือนเป็นพอยต์ไม่ได้” นพ.เพชร กล่าว

◤ ย้ำโรงพยาบาลเป็น “เจ้าหนี้” ของ สปสช. ไม่ใช่คลินิก

นพ.เพชร อธิบายว่า ปัจจุบัน โรงพยาบาลทำสัญญาโดยตรงกับ สปสช. และเคลมค่ารักษาผ่านแพลตฟอร์มของ สปสช. ไม่ได้มีสัญญาโดยตรงกับคลินิก

ดังนั้น ในทางบัญชี โรงพยาบาลจึงถือว่า สปสช.เป็นลูกหนี้ ไม่ใช่คลินิกชุมชนอบอุ่น

“โรงพยาบาลลงลูกหนี้เป็น สปสช. เพราะเราเคลมไปที่ สปสช.” เขากล่าว

พร้อมเปรียบเทียบว่า สปสช.มีบทบาทคล้ายแพลตฟอร์มตัวกลาง เช่น แอปพลิเคชันเรียกรถ หรือแพลตฟอร์มซื้อของออนไลน์ ที่เป็นผู้บริหารระบบการจ่ายเงินทั้งหมด 

◤ เปรียบ สปสช.เหมือนแพลตฟอร์ม “ทำโปรโมชัน แต่ไม่ร่วมรับภาระ”

นพ.เพชร กล่าวเปรียบเทียบว่า สถานการณ์ปัจจุบันคล้ายแพลตฟอร์มเรียกรถที่จัดโปรโมชันลดราคาให้ลูกค้า แต่กลับให้คนขับเป็นฝ่ายรับภาระต้นทุนฝ่ายเดียว

“ถ้าระบบบอกประชาชนว่าไปไหนก็ได้ ออกใบส่งตัวได้ง่าย แต่พอถึงเวลาจ่ายเงินจริงกลับบอกเงินไม่พอ แล้วให้โรงพยาบาลรับภาระคนเดียว มันก็ไม่ถูก” เขากล่าว

พร้อมระบุว่า สิ่งที่โรงพยาบาลต้องการไม่ใช่การปฏิเสธความร่วมมือ แต่ต้องการให้ทุกฝ่ายร่วมรับภาระอย่างเป็นธรรม ทั้ง สปสช. คลินิก และโรงพยาบาล

◤ ชี้ปัญหาเกิดจาก “นโยบายไม่จำกัด” แต่ใช้งบจำกัด

นพ.เพชร วิเคราะห์ว่า ปัญหาเชิงโครงสร้างสำคัญ คือ นโยบายเปิดให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวกขึ้น ผ่านระบบ OP Anywhere และ OP Refer แต่ระบบงบประมาณกลับมีเพดานจำกัด

“นโยบายการให้บริการไม่มีลิมิต แต่การตั้งงบมีลิมิต มันจึงไม่สอดคล้องกัน” เขากล่าว

เขาระบุว่า เมื่อมีนโยบายส่งเสริมให้ผู้ป่วยเข้ารับบริการได้สะดวกขึ้น จำนวนการส่งต่อย่อมเพิ่มขึ้นตามธรรมชาติ และทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

ขณะที่คลินิกเองก็มีอำนาจควบคุมการส่งต่อน้อยลง เพราะหากไม่ออกใบส่งตัว อาจถูกร้องเรียนว่าเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการ

◤ เผย สปสช.รู้ก่อนว่าเงินไม่พอ แต่ไม่มีมาตรการรองรับ

นพ.เพชร กล่าวว่า ตามข้อมูลที่หารือกัน สปสช.เป็นฝ่ายที่เห็นแนวโน้มงบไม่พอตั้งแต่ก่อนสิ้นปีงบประมาณ 1-2 เดือน และมีการปรับหักเงินคลินิกขึ้นจนถึงเพดาน 360 บาทแล้ว

แต่ในมุมของโรงพยาบาล ยังไม่มีมาตรการชัดเจนในการลดผลกระทบ ก่อนจะมีการเสนอใช้ Point System ภายหลังจากที่หน่วยบริการให้บริการไปแล้วหลายเดือน

“มันเป็นการพูดหลังจากให้บริการไปแล้วเกือบครึ่งปี” เขากล่าว

◤ โรงพยาบาลพร้อม “ร่วมเจ็บ” แต่ต้องคุยทุกฝ่าย

นพ.เพชร กล่าวว่า โรงพยาบาลไม่ได้ยืนยันว่าต้องได้รับเงินเต็ม 100% ทุกบาท แต่ต้องการให้มีการเจรจาร่วมกันว่า แต่ละฝ่ายจะร่วมรับภาระได้เท่าใด

“โรงพยาบาลก็อาจไม่ได้เต็ม 100 แต่ต้องคุยกันว่าแต่ละฝ่ายรับได้เท่าไหร่ คลินิกช่วยได้เท่าไหร่ สปสช.จะเติมเงินได้เท่าไหร่” เขากล่าว

พร้อมย้ำว่า หากใช้ Point System ตามมติเดิม ผู้ที่ได้รับผลกระทบแทบทั้งหมดจะเป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อ โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ที่มีผู้ป่วยนอกจำนวนมาก

◤ เตือนหากไร้ข้อยุติ อาจเข้าสู่กระบวนการศาล

นพ.เพชร เปิดเผยว่า ปัจจุบันยังไม่มีการนัดหารือรอบใหม่ ทำให้หลายโรงพยาบาลกังวลว่า หากปล่อยให้เรื่องเงียบ อาจมีการบังคับจ่ายตามระบบ Point System โดยไม่มีข้อตกลงร่วม

“ถ้าไม่มีข้อสรุป สุดท้ายก็อาจต้องใช้กระบวนการทางกฎหมาย ซึ่งจริง ๆ โรงพยาบาลไม่อยากทำ เพราะไม่ใช่พันธกิจหลักของเรา” เขากล่าว

◤ เสนอปฏิรูประบบส่งต่อ กำหนดระดับบริการทั่วประเทศ

นอกจากปัญหาเฉพาะหน้า นพ.เพชร ยังเสนอให้มีการปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิ และระบบส่งต่อทั้งประเทศ โดยกำหนดระดับบริการให้ชัดเจนว่า คลินิกหรือโรงพยาบาลแต่ละระดับสามารถรักษาโรคใดได้บ้าง และกรณีใดต้องส่งต่อ

“ตอนนี้หลายอย่างยังเป็นดุลพินิจทั้งหมด บางคลินิกมียา บางคลินิกไม่มี ทำให้มาตรฐานไม่เท่ากัน” เขากล่าว

พร้อมเสนอว่า ควรกำหนด Service Level ให้ชัดเจน เช่น คลินิกระดับ 1 ทำอะไรได้ ระดับ 2 ทำอะไรได้ หากเกินศักยภาพต้องส่งต่อทันที เพื่อลดปัญหาความขัดแย้งเรื่องใบส่งตัว และทำให้ประชาชนเข้าใจระบบมากขึ้นในระยะยาว.

#นักข่าวสาธารณสุข #เก็บตกจากวชิรวิทย์ #ThaiPBS