เสนอทำ MOU แยกหน่วยบริการ “ผ่าฟันคุด” ประกันสังคม 2569

หมอชี้เพิ่มสิทธิเป็นเรื่องดี แต่ราคากลาง 2,500 บาทยังไม่สะท้อนต้นทุนเคสยาก เสนอทำ MOU แยกหน่วยบริการ ลดแรงเสียดทาน คงการเข้าถึงของผู้ประกันตน

กรณีทันตแพทยสภามีมติยื่นขอทบทวนสิทธิประโยชน์การผ่าฟันคุดของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ปีงบประมาณ 2569 ได้จุดกระแสถกเถียงในวงการทันตกรรมและหน่วยบริการ โดยเฉพาะประเด็นการกำหนดอัตราเบิกจ่ายไม่เกิน 2,500 บาทต่อซี่ และไม่เปิดช่องให้เรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตนในทุกกรณี

คณะกรรมการการแพทย์กองทุนประกันสังคม (บอร์ดแพทย์) ชี้แจงว่า การทบทวนดังกล่าวมีต้นตอจากความกังวลของหน่วยบริการ โดยเฉพาะการผ่าฟันคุดชนิด “ยากมาก” ซึ่งมีต้นทุนสูง ทั้งด้านเวลา บุคลากร เครื่องมือทางการแพทย์ และความเสี่ยงทางวิชาชีพ ขณะที่อัตราเบิกแบบเพดานเดียวอาจไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริงในบางเคส เช่น ฟันคุดฝังลึก ใกล้เส้นประสาท หรือมีภาวะแทรกซ้อน

อย่างไรก็ตาม บอร์ดแพทย์ย้ำว่า อัตราเบิกดังกล่าวไม่ได้ถูกกำหนดฝ่ายเดียวจากกองทุน แต่เป็นข้อเสนอที่ผ่านการหารือร่วมกันระหว่างสำนักงานประกันสังคม ทันตแพทยสภา และกระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ระยะแรก

◤“เพิ่มสิทธิเป็นเรื่องดี แต่ต้องยอมรับความต่างของต้นทุน”

วันนี้ (22 ธ.ค. 68) ทพ.วีระ อิสระธานันท์ ทันตแพทย์โรงพยาบาลแม่จัน จ.เชียงราย และแอดมินเพจ Dr.กล้วย ให้สัมภาษณ์กับ #เก็บตกจากวชิรวิทย์ ว่า ในภาพรวม การที่สำนักงานประกันสังคมร่วมกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้องผลักดันให้มีสิทธิประโยชน์การรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น ถือเป็นพัฒนาการเชิงบวกของระบบ

“ถ้ามองในแง่ดี นี่คือการเพิ่มสิทธิให้ผู้ประกันตน ได้รับการรักษาที่จำเป็นและยุ่งยากมากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมาไม่ครอบคลุม” ทพ.วีระกล่าว

อย่างไรก็ตาม ปัญหาหลักที่ทำให้เกิดเสียงคัดค้าน คือเรื่อง “วงเงิน” โดยเฉพาะเมื่อมีการกำหนดอัตราผ่าฟันคุดไว้ที่ 2,500 บาทต่อซี่ และห้ามหน่วยบริการเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตน ทำให้เกิดความกังวลทั้งสองฝ่าย

ฝ่ายหนึ่งคือประกันสังคม ซึ่งต้องการคุ้มครองผู้ประกันตน โดยเฉพาะกลุ่มรายได้น้อย หากเปิดช่องให้เรียกเก็บเพิ่ม อาจกลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการจริง ขณะที่อีกฝ่ายคือคลินิกเอกชน ซึ่งต้องแบกรับต้นทุนทั้งหมดเอง ทั้งค่าแรงทันตแพทย์ ผู้ช่วย เครื่องมือ ค่าเช่าสถานที่ และค่าลงทุนด้านเทคโนโลยี

◤ ราคากลางเดียว ใช้ยากกับคลินิกที่ต้นทุนต่างกัน

ทพ.วีระอธิบายว่า ความยากของการกำหนด “ราคากลาง” คือ คลินิกเอกชนมีระดับต้นทุนที่แตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่คลินิกขนาดเล็ก คลินิกระดับกลาง ไปจนถึงคลินิกที่ตั้งอยู่ในห้างสรรพสินค้า หรือมีอุปกรณ์ขั้นสูง เช่น CT scan หรือ X-ray คอมพิวเตอร์ ซึ่งแต่ละอย่างมีต้นทุนต่อเคสไม่เท่ากัน

“แค่ค่าเช่าระหว่างคลินิกในห้างกับคลินิกตึกแถว ต้นทุนก็ต่างกันมากแล้ว ยังไม่รวมอุปกรณ์วินิจฉัยที่บางแห่งจำเป็นต้องใช้ ซึ่งต้นทุนต่อครั้งไม่เท่ากัน” เขากล่าว

ขณะเดียวกัน ในระบบโรงพยาบาลรัฐ อัตราค่าผ่าฟันคุดตามราคากรมบัญชีกลางอยู่ในช่วงประมาณ 750–1,000 บาท และไม่เกินราว 1,300 บาท แม้ในเคสยากที่สุด เนื่องจากรัฐเป็นผู้แบกรับต้นทุนด้านบุคลากรและโครงสร้างพื้นฐานอยู่แล้ว ซึ่งแตกต่างจากภาคเอกชนที่ต้องรับภาระทั้งหมดด้วยตนเอง

◤ ชี้ไม่ใช่ใครผิดใครถูก เสนอ “เดินหน้าแบบนุ่ม” ด้วย MOU แยก

ทพ.วีระย้ำว่า ประเด็นนี้ไม่ควรมองว่าเป็นความผิดของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง เนื่องจากทราบว่ามีการเก็บข้อมูลต้นทุนและหารือร่วมกันหลายรอบก่อนจะได้ตัวเลขอัตราเบิกจ่ายออกมา และทุกฝ่ายต่างทำงานภายใต้ข้อจำกัดของตนเอง โดยเฉพาะข้อจำกัดด้านงบประมาณของกองทุนประกันสังคม

“ผมชื่นชมทุกฝ่ายที่พยายามผลักดันเรื่องนี้ เพราะอย่างน้อยนี่คือการเริ่มต้น” เขากล่าว

ในเชิงข้อเสนอ ทพ.วีระเห็นว่า ในระยะแรกอาจใช้แนวทางให้หน่วยบริการ “เลือกเข้าร่วม” โดยทำบันทึกข้อตกลง (MOU) เฉพาะกรณีผ่าฟันคุด แยกออกจากแพ็กเกจทันตกรรมปกติ คลินิกหรือโรงพยาบาลใดที่พร้อมรับอัตรา 2,500 บาท ก็สามารถเข้าร่วมได้ก่อน ส่วนหน่วยบริการที่ยังไม่พร้อมก็อาจชะลอไว้

แนวทางนี้จะช่วยลดแรงเสียดทานในช่วงเริ่มต้น ทำให้ผู้ประกันตนรับรู้ชัดเจนว่าหน่วยบริการใดสามารถให้บริการได้ และหากต้องการทางเลือกอื่น ก็ยังสามารถไปรับบริการในโรงพยาบาลรัฐได้

◤ โรงพยาบาลรัฐรองรับได้ แต่ต้องยอมรับข้อจำกัดเรื่องคิว

สำหรับความพร้อมของโรงพยาบาลรัฐ ทพ.วีระระบุว่า มีการสื่อสารข้อมูลนโยบายออกมาแล้ว และหน่วยบริการรับทราบในระดับหนึ่ง โดยในทางปฏิบัติ ระบบการเบิกจ่ายระหว่างโรงพยาบาลรัฐกับประกันสังคมมีอยู่เดิม จึงไม่น่าจะเปลี่ยนแปลงมากนัก

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทันตกรรม รวมถึงการผ่าฟันคุด ได้ในโรงพยาบาลรัฐทุกแห่ง โดยไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาเฉพาะกรณีเหมือนการรักษาทั่วไป

อย่างไรก็ตาม เขายอมรับว่า โรงพยาบาลรัฐมีภาระผู้ป่วยจำนวนมากอยู่แล้ว อาจมีระยะเวลารอคอย และความไม่สะดวกเมื่อเทียบกับคลินิกเอกชน แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่สามารถดูแลได้

◤ สะท้อนโจทย์ใหญ่ “ราคากลาง” ในระบบหลักประกัน

กรณีสิทธิผ่าฟันคุดในระบบประกันสังคม สะท้อนโจทย์คลาสสิกของระบบหลักประกันสุขภาพไทย นั่นคือ การกำหนดราคากลางเดียวให้ครอบคลุมบริการที่มีความซับซ้อนหลากหลาย ขณะที่ระบบก็ไม่อาจเปิดช่องให้เรียกเก็บเงินเพิ่มโดยไม่มีกรอบควบคุมได้

การทบทวนและหาทางออกเชิงนโยบายในครั้งนี้ จึงไม่ใช่เพียงเรื่อง “ฟันคุด” แต่เป็นบททดสอบสำคัญของการออกแบบสิทธิประโยชน์ ที่ต้องรักษาสมดุลระหว่างการคุ้มครองผู้ประกันตน ความยั่งยืนของกองทุน และความอยู่รอดของหน่วยบริการในระบบ

ทั้งนี้ ประกันสังคมกำลังจะปรับเพิ่มเงินสมทบของผู้ประกันตนมาตรา 33 แบบขั้นบันได 3 ระยะ เริ่มปี 2569 (จากฐาน 15,000 บาท เป็น 17,500 บาท/เดือน จ่ายสูงสุด 875 บาท) สู่ 20,000 บาท (ปี 2572) และ 23,000 บาท (ปี 2575) โดยเงินสมทบที่เพิ่มขึ้นนี้จะทำให้ผู้ประกันตนได้รับ สิทธิประโยชน์ที่สูงขึ้น เช่น เงินทดแทนการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วยว่างงาน คลอดบุตร และเงินบำนาญชราภาพ ตามฐานค่าจ้างใหม่ที่เพิ่มขึ้น

ขณะที่สิทธิทำฟันประกันสังคมปี 2569 มีการปรับปรุงใหม่ เพิ่มวงเงินและขยายขอบเขตการรักษา เช่น ผ่าฟันคุด แยกจ่ายไม่เกิน 1,500 บาท/ซี่, รากฟันเทียม รองรับฟันปลอมทั้งปาก (ค่าผ่าตัด 17,500 บาท/ราย) และ ฟันเทียมถอดได้ วงเงินเพิ่มเป็น 6,000 บาท, พร้อมทั้งยังใช้สิทธิพื้นฐาน 900 บาท/ปี (ขูด, อุด, ถอน) ได้เหมือนเดิม และรักษาใน รพ.รัฐ จ่ายตามจริง (เหมือนบัตรทอง) ซึ่งคาดว่าจะเริ่มใช้จริงต้นปี 2569 เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้มากขึ้น.

◤ รายละเอียดสิทธิประโยชน์ใหม่ (คาดเริ่ม ม.ค. 69)

 ผ่าฟันคุด:

• จ่ายไม่เกิน 1,500 บาท/ซี่.
• กรอกระดูก/ฟัน จ่ายไม่เกิน 2,500 บาท/ซี่. 

รากฟันเทียม (สำหรับรองรับฟันปลอมทั้งปาก):

• ค่าผ่าตัด: 17,500 บาท/ราย.
• ค่าติดตาม: 700 บาท/ปี.
• ค่าอุปกรณ์: ไม่เกิน 3,000 บาท.

ฟันเทียมชนิดถอดได้ (บางส่วน/ทั้งปาก):

• วงเงินสูงสุด 6,000 บาท
• สิทธิพื้นฐาน 900 บาท: (อุด, ขูด, ถอน) ยังคงเดิม. 

สิทธิรักษาในโรงพยาบาลรัฐ:

• จ่ายตามจริง (เหมือนสิทธิบัตรทอง).

ข้อควรทราบ สิทธิใหม่นี้ยังอยู่ในช่วงพิจารณาและรอประกาศใช้อยอย่างเป็นทางการ แต่คาดว่าจะเป็นต้นปี 2569 ทันตแพทยสภาได้ยื่นทบทวนสิทธิบางส่วน เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและเป็นธรรมต่อทุกฝ่าย. 

#นักข่าวสาธารณสุข #เก็บตกจากวชิรวิทย์